Хепатит и цироза

0 коментара3/5

Консултации с д-р Цонев - гастроентеролог МБАЛ „Токуда Болница София”.

Задайте своите въпроси към Д-р Цонев, до 11.07.2008

Диагностично-терапевтичен алгоритъм при хроничните хепатити и цирози

Най-честите причини за хроничните чернодробни увреждания са хроничните вирусни хепатити, алкохола, имунологични причини-автоимунни хепатити и цирози, метаболитни, обменни, инфекциозни, медикаментозни, гъбни отравяния.

Хроничните вирусни хепатити са едни от най-честите заболявания във Гастроентерологията, което7997_1.jpg ги прави социално значими, поради големия процент инвалидизация, както и поради това, че често водят до развитието на цироза и първичен рак на черния дроб. Основните видове хепатитни вируси, познати до този момент и имащи отношение към хронифицирането на заболяването са вирусите на В-хепатита, С-хепатита, Д-хепатита, G-хепатита. Вирусите на А-хепатита и Е-хепатита не водят до хронифициране на инфекцията. Наскоро бе открит и F- вирус, но за него все още има недостатъчно информация/табл.1/

В момента в света около 350 000 000 са носители на НВsAg и 300 000 000 души на С-хепатит, като от С-хепатит умират 8000 до 10000 души годишно.Това поставя тези заболявания сред групата на една от най-опасните видове пандемии/дори преди СПИН/. В нашата страна броя на хроничните вирусни хепатити не е точно установен - приблизително 1.5% от населението, но като се има пред вид, че нараства процента на наркозависимите, това заболяване ще нараства в пряка корелация със броя на зависимите от наркотици.

Хепатит С
170 млн.души в световен мащаб са инфектирани с вируса на хепатит С
Това прави 3% от човечеството
5.3%от африканското население е HCV позитивно
4.6% от населението на средиземноморските страни като Италия и Гърция
1.7% от населението на САЩ
По-малко от 1% от населението на Западна Европа е HCV позитивно
Повече от 200 000 души умират в света всяка година
Няма известна ваксина срещу HCV

Хроничен В-хепатит

Хепатит В-вируса принадлежи към фамилията на Hepadnaviridae, като основни пътища на заразяване са парентералния , перкутанния и лигавичния/който включва целувката, половия контакт-както хомо, така и хетеросексуален, вертикален път на пренасяне от майката при раждане на плода/.

Клиничните прояви са най-разнообразни от остър вирусен хепатит с иктер, до безсимптомно протичане и фулминантен хепатит. Когато един болен пожълтее, случаят е ясен, най-често го поемат инфекционистите, след което той подлежи на диспансеризация, с която се следи дали хепатита няма да хронифицира. Но когато болния е изкарал безсимптомна форма на хепатит и се появи при лекаря с данни за цироза, обикновено е твърде късно.

Най-често безсимптомните /аниктерични/форми имат по-лоша прогноза от изявените. Хронифицирането на В-хепатита се определя и от степента на репликация на вируса. Това са болни, които съгласно дефиницията на СЗО в продължение на 6 месеца имат продължаващ възпалителен процес и поддържат високо ниво на серумните трансаминази. Диагнозата хроничен вирусен хепатит е трудна, особено когато за първи път лекуваме болен, за който нямаме анамнестични данни за прекаран в миналото остър вирусен хепатит, алкохолна или токсична злоупотреба. Ако има нещо което да ги обединява това е липсата на оплаквания от страна на черния дроб. Налице са неспецифични прояви - астеноадинамия, безапетитие, отслабване на тегло, повишена сънливост, особено денем, тежест в дясно подребрие, периодично потъмняване на урината, депресивитет. От клиниката прави впечатление хепатомегалията, евентуално спленомегалията, високата цитолиза/повишени трансаминази/, дискретни ехографски белези, които биха ни помогнали единствено при съпоставка с клиниката на болния- увеличени р-ри на черния дроб, намалена еластичност на паренхима, спленомегалия, горногранични размери на порталните съдове, без да са налице все още данни за портална хипертония, повишена ехогенност на паренхима.

pic_hepatit.JPGСерологична находка :
HВsAg-появява се по време на инкубационния период и може да изчезне до 5-6месеца след заболяването. Персистирането му след 6-ия месец се смята за "носителство на H B sAg". Маркера за активност на виремията в серума е HВeAg -положителен. Персистирането му за повече от 3 месеца е белег за хронифициране с продължаваща виремия.
Биохимични изследвания: Високи стойности на трансаминазите-при висока виремия и ко-инфекция достигат до четирицифрени стойности-в клиниката сме наблюдавали стойности на АЛАТ при активен вирусен В и С- хепатит до 1500U/l. Останалите биохимични показатали не винаги корелират с диагнозата хроничен вирусен хепатит.
Хистологично изследване: След извършването на сляпа чернодробна биопсия се извършва хистологичен преглед на препарата и той се оценява по съвременните критерии,използувани от всички автори-модифицираната система за градиране и стадиране на Ishak -Knodel-1995г, Метавир-скалата, чрез които се определя индекса на хистологична активност/HAI/.


Хроничен Д-хепатит

Вирусът на Д-хепатита е РНК-вирус, открит през 1977г. от М.Ризето и сътр. като инфекция е възможна при наличие на HВsAg. Инфектирането може да стане при болните едновременно с двата вируса/коинфекция/или на фона на предварително носителство на HВsAg/суперинфекция/. При коинфекция репликацията на двата вируса взаимно се подтиска и това води до малък процент хронифициране, за разлика от суперинфекцията при която честотата на хронифициране е по-голяма и с по-тежко протичане, вкл.до цироза и чернодробна недостатъчност.

Хроничен С-хепатит

Познатия до 1989г нитоА, нито В- хепатит бе преименуван в С-хепатит след откриване на вируса. Това е едноверижен РНК-вирус от фамилията Flaviviridae. Известни са 6 генотипа на С-хепатита, като за Южна Европа и България най-разпространен е 1- b - генотипа, което за нещастие го прави по-трудно лечим от останалите генотипове-до50%.
Клиниката на хроничния С-хепатит е нехарактерна, поради това, че е малък процента на клинично изявен остър С-хепатит, което го прави особенно коварен. Преобладаващите оплаквания са от астеноадинамия, тежест в дясно подребрие, понижено настроение, необичайна сънливост, болки в ставите, малки петехеални обриви по долните крайници. Най-често откриването на С-хепатита става случайно по повод на горепосочените симптоми или на засечени високи стойности на трансаминазите, както и на анамнестични данни за наркомания.

Най-важния лабораторен показател, който първи алармира за чернодробно увреждане и е използуван в клиниката са трансаминазите. Когато има увеличен АЛАТ 1.5-2 пъти над нормата за период по-дълъг от 6 месеца след прекаран остър хепатит, или по-дълъг от 1 година, обичайно с флуктуиращо протичане, това налага да се изследват хепатитни маркери. Нормалните стойности на АЛАТ при положителни хепатитни маркери за С-хепатит и PCR-данни за репликация, съчетани с морфологични промени в черния дроб също са критерий за активно противовирусно лечение.
Ехографските белези са неспецифични и се покриват с това което бе споменато за хроничния В-хепатит.
Хистологично изследване: Оценката на чернодробната морфология се извършва чрез индекса на хистологична активност-Ishak, Knodel със стадиране и градиране. Възможно е да се открие НСV-антиген в чернодробните клетки чрез хистохимично изследване.
Чернодробната цироза е хронично прогресиращо увреждане на черния дроб при който са налице процеси на некроза, възлеста регенерация и фиброобразуване при което се нарушава нормалната архитектоника.

Клиниката е подчертано изявена от дискретна тежест в дясно подребрие до иктер, астеноадинамия, оточно-асцитен с-м, кръвоизливи от варици на хранопровода или портална гастропатия.
Лечение на хроничните вирусни хепатити:
Необходимо е да има добър и достатъчно добре подготвен екип от гастроентеролози, вирусолози, психиатри и патологоанатоми. Естествено от голямо значение за успеха на лечението е и комплайанса от страна на пациента.
Приоритет за активно лечение са хроничните В и С и Д-хепатити. До сега лечение без алтернатива, въпреки високата си цена са алфа 2- интерфероните и пегелираните интерферони.

Лечение на хроничен В-хепатит: Лечението включва пероорално лечение с Ламивудин-100мг дневно или Пегелиран Интерферон-180 мкгр. седмично.

Лечението на хроничен хепатит- Д е за съжаление много трудно. Препоръчително е прилагане на високи дози Интерферен-3х6-9МлнЕ седмично в продължение на 12 месеца,като ефект се постига до 15-20%.
Лечение на хроничния С-хепатит: Като се има пред вид, че по-голямата част от носителите на анти –НСV хронифицират до 80-85%, лечението с Интерферон няма алтернатива. Съгласно консенсуса за лечение на хроничните вирусни хепатити подходящи за лечение с Интерферон са всички болни положителни за анти-НСV, с данни за вирусна репликация и некроинфламаторна и хистологична активност. Лечението включва комбинация на Пегелиран Интреферон-100-180мкгр. седмично в комбинация с нуклеозиден аналог-Рибавирин-800-1200мг дневно.

Д-р Радин Цонев Цонев- гастроентеролог

Отделени по Вътрешни болести
МБАЛ „Токуда Болница София”
Тел. 02/ 403 4917
02/403 4000
Роден на 19.10.1964г. в гр.София.Завършил медицина презd-r Conev_1.JPG 1988г. във ВМИ-София, има 18 години трудов стаж. От 1994г. до 2007 работил в Пета МБАЛ в Гастроентерологично отделение на Вътрешна клиника.
Има придобити две специалности-Вътрешни болести-1995г, Гастроентерология-1997г.
От1992г. има придобит курс по Абдоминална ехография, а от 1993г. по Инвазивна ехография под ръководството на проф. Н. Григоров, а по-късно под ръководството на акад. Гр. Мечков. От 2002г самостоятелно извършва слепи и целенасочени чернодробни биопсии.
Член е на Българското дружество по Гастроентерология и Асоциация по ултразвук в медицината, на Международната асоциация на гастроентеролози и хирурзи.
Има завършена следдипломна квалификация-1995г-Атина-Гърция.
След конкурс специализация в Рим-Италия-два месеца на тема "Ендоскопия и ехоендоскопия"-1999г. в Католическа университетска болница-“Джемели” при проф. Гуидо Костаманя. Специализация в Арнем, Ротердам и Амстердам-Холандия-2000г. Специализация по ехоендоскопия-два месеца-Ница, Франция-2003г. Множество публикации в наши и чужди списания. Владея английски, руски език и отчасти италиански.

Задайте своите въпроси към Д-р Цонев, до 11.07.2008

Няма коментариДобави коментар »

Няма добавени коментари към тази статия

Добави коментар за "Хепатит и цироза".

Още от "Консултации"

Заболявания на простатата - консултации

Заболявания на простатата - консултации

Консултации по темата "Заболявания на простата" със специалист на МБАЛ "Токуда".

Неонатален ултразвуков скрининг

Неонатален ултразвуков скрининг

Консултации на тема "Неонатален ултразвуков скрининг" с д-р Радка Масларска, началник отделение „Неонатология” в МБАЛ "Токуда".

Козметични операции на носа

Козметични операции на носа

Консултация с доц. д-р Димитър Евстатиев на тема "Козметични операции на носа".